Tại hội nghị cung cấp thông tin chuyên đề về bảo hiểm y tế (BHYT) do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tổ chức hôm nay (8/7), ông Nguyễn Tất Thao - Phó Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc - cho biết việc liên thông dữ liệu với các phần mềm nghiệp vụ cũng đã giúp kịp thời phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế .
Thông qua các chức năng của hệ thống, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã phát hiện và thu hồi về quỹ bảo hiểm y tế rất nhiều các trường hợp thanh toán sai quy định như thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; thanh toán sai ngày giường, sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú, khám chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc, thanh toán chi phí chẩn đoán và điều trị Covid-19 sai nguồn,...
Bảo hiểm xã hội các cấp đã phát hiện nhiều trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế. Năm 2019 và 2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã phát hiện 364 lượt người bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám, chữa bệnh với số tiền 1,14 tỉ đồng, trong đó có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám, chữa bệnh 135 lần; 33 trường hợp mượn thẻ đi khám, chữa bệnh sau đó tử vong; 196 trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế để nằm viện sinh con, phẫu thuật tử cung, phẫu thuật ruột thừa.…
Bên cạnh đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam còn phát hiện 26 nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ bảo hiểm y tế của người đã tử vong để lập khống 35 hồ sơ đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế với số tiền 34,26 triệu đồng.
Đại diện Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến trao đổi tại Hội nghị. Ảnh: BHXHVN.
Qua kết quả giám định, Bảo hiểm xã hội đã thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế 5.922 tỉ đồng. Trong số này, năm 2018 thu hồi hơn 1.624 tỉ đồng, trong đó qua công tác giám định tự động trên hệ thống thu hồi về 548 tỉ đồng và qua công tác giám định chủ động của các địa phương là hơn 1.075 tỷ đồng. Năm 2019, thu hồi 1.763 tỉ đồng, trong đó giám định tự động là hơn 126 tỉ đồng và giám định chủ động 1.636 tỉ đồng… 6 tháng đầu năm 2022 thu hồi về Quỹ Bảo hiểm y tế 190 tỉ đồng (giám định tự động là 84 tỉ đồng và giám định chủ động 106 tỉ đồng).
Ông Nguyễn Tất Thao cũng cho biết, được phát triển từ tháng 8/2017, phần mềm giám sát khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có tổng số 115 chức năng, với 56 bản đồ, 19 biểu đồ được cập nhật số liệu theo dõi tình hình khám, chữa bệnh hàng ngày trên toàn quốc. Nhờ đó, hàng ngày, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố nắm được số lượt, số chi của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên toàn quốc.
Phần mềm Giám định bảo hiểm y tế - vừa được sử dụng để phát hiện các trường hợp gian lận bảo hiểm y tế - có 230 chức năng với hơn 300 quy tắc giám định, cung cấp các chức năng thuộc nghiệp vụ của quy trình giám định bảo hiểm y tế, được thực hiện liên thông với một số phần mềm nghiệp vụ khác của ngành, thường xuyên được cập nhật các quy tắc, chức năng để đáp ứng yêu cầu của công tác giám định.
Đến nay, hầu hết các quy trình có thể tự động hoá trong nghiệp vụ giám định đều đã được thực hiện bằng các chức năng của phần mềm và tự động ghi nhận kết quả trên Hệ thống, qua đó nâng cao chất lượng công việc đồng thời giúp giảm hàng trăm giờ làm việc của mỗi cán bộ giám định.
Tổng hợp
Bộ trưởng BYT Nguyễn Thanh Long: Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt 90,85% dân số
